Formulaire d’inscription

Jamboree Drummondville 23-24-25 Février 2018

Nom Conducteur: _____________________________________________

Adresse : ____________________________________________________

Ville :____________________________________ Province :___________

Code postale :______________

# Téléphone :___________________ #Cellulaire :____________________

# Ass. Maladie (obligatoire)______________________________________

Véhicule : Marque______________________  Modèle : _______________ Année : ______

Nom Passager : _______________________________________________

# Ass. Maladie (obligatoire) _____________________________________

Véhicule : Marque______________________  Modèle : _______________ Année : __________

*Aucun remboursement en cas d’annulation.

100$ / personne                          TOTAL :___________$

Mode paiement : Chéque : ___ Visa ___

LE PAIEMENT DOIT ÊTRE REÇU AVANT LE 12 FÉVRIER 2018

Adresse postale du paiement :

Moto Club Drummond inc  C.P 193-Drummondville (Québec)   J2B 6V7   819-474-2952  motoclubdrummond@hotmail.com